يک زن 36 ساله در بارداري اول براي مراقبت‌هاي بارداري در هفته 10 با فشارخون mmHg‌80/120 و بدون وجود پروتئينوري تحت‌نظر بود. وي در هفته 28 بارداري با تکرر ادرار و ديزوري خفيف به پزشک عمومي مراجعه کرد...

 آزمايش ادرار پروتئينوري 3+ ، و فشارخون mmHg‌90/144، را نشان داد. اندازه‌‌ رحم براي اين سن بارداري، 3 سانتي‌متر کمتر از آنچه انتظار مي‌رفت بود. نمونه‌ وسط ادرار براي کشت به آزمايشگاه ارسال شد و به بيمار گفته شد که يک هفته بعد مراجعه کند. در هفته 29 بارداري، فشارخون مادر mmHg‌115/175، پروتئينوري 3+ بود و هيچ عفونت ادراري ديده نشد. وي فورا در بيمارستان بستري شد، اما هنگام ورود، ضربان قلب جنين قابل شنيدن نبود. با القاي زايمان، يک جنين کوچک و رشد نيافته و مرده متولد شد. فشارخون مادر بعد از زايمان همچنان بالا بود.


پره‌اکلامپسي چيست؟

پره‌اکلامپسي به‌صورت افزايش ناگهاني فشار‌خون و پروتئينوري در بارداري تعريف مي‌شود، با اين‌حال اين وضعيت اختلالي چندسيستمي است که مي‌تواند تمام اعضاي مادر را درگير کند. زايمان جنين و جفت تنها درمان است اما درصورت زايمان زودرس ممکن است عوارضي را براي نوزاد ايجاد کند، عوارضي که ناشي از نارس بودن و وزن کم جنين هنگام تولد است. وقتي مادر باردار دچار تشنج شود يعني پره‌اکلامپسي تبديل به اکلامپسي شده است. اکلامپسي در کشور‌هاي سرمايه‌داري و پيشرفته نادر است ـ تنها 1% از زنان مبتلا به پره‌اکلامپسي به اکلامپسي مبتلا مي‌شوند. يک شکل شديد پره‌اکلامپسي با آنمي‌ ميکروآنژيوپاتيک هموليتيک مشخص مي‌شود که اغلب به نام سندرم HELLP (هموليز، افزايش آنزيم‌هاي کبدي، و کاهش پلاکت‌ها) خوانده مي‌شود.


نکات کليدي

در زنان باردار حمله ناگهاني فشارخون (بالاي mmHg‌90/140) و پروتئينوري بيش از1+ ، يا ساير تظاهرات اختلالات چندسيستمي در سه‌ماهه دوم بارداري ممکن است بيانگر پره‌اکلامپسي باشد، بنابراين لازم است فورا براي ارزيابي‌هاي بيشتر زن باردار به بيمارستان زنان و زايمان ارجاع شود.

پره‌اکلامپسي مي‌تواند تهديدکننده حيات مادر باشد؛ عوارضي مثل خونريزي مغزي ناشي از فشارخون کنترل نشده، مادر را تهديد مي‌کند و عوارضي مثل نارس‌بودن و وزن کم هنگام تولد، جنين را.

پره‌اکلامپسي غيرقابل پيش‌بيني بوده و معمولا تا زماني که پيشرفت نکرده است، بدون علامت باقي‌ مي‌ماند. اين وضعيت به سرعت گسترش يافته و ممکن است چند ساعت پس از تشخيص نياز به مداخلات فوري از جمله القاي زايمان داشته باشد. همچنين ممکن است با درمان‌هاي نگهدارنده در مدت چند هفته به آرامي پيشرفت کند.

زناني که مبتلا به پره‌اکلامپسي هستند، در سال‌هاي بعد زندگي بيشتر در معرض خطر فشارخون مزمن و بيماري‌هاي قلبي - عروقي هستند.


شيوع پره‌اکلامپسي

پره‌اکلامپسي عمدتا در اولين بارداري ايجاد مي‌شود (8%-2%) و شيوع آن در ميان ملل مخلتف متفاوت است. اين بيماري بيشتر در آمريکاي لاتين و کاراييب شيوع دارد. در انگلستان از هر 200 زن باردار يک نفر به پره‌اکلامپسي شديد (در حدود 3500 مورد در سال) مبتلا مي‌شود.


چرا پره‌اکلامپسي ناديده گرفته مي‌شود؟

پره‌اکلامپسي معمولا تا زماني که به مرحله پيشرفته نرسد، بدون علامت است، بنابراين ممکن است تا وقتي وضعيت مادر به دنبال درگيري شديد ساير اعضا و يا مرگ جنين در داخل رحم وخيم نشود، بدون بررسي رها ‌شود.

در بررسي اين مورد، در هفته 28 به عفونت دستگاه ادراري مشکوک شديم، ‌اما عفونت دستگاه ادراري به ندرت سبب پروتئينوري بيش از 1+ مي‌شود. شروع پروتئينوري مجدد قابل‌توجه، فشارخون بالا و کاهش رشد جنين مورد غفلت واقع شد. اين زن باردار بايد در هفته 28 بارداري براي ارزيابي‌هاي بيشتر و شک به پره‌اکلامپسي و بررسي وضعيت سلامت جنين، ارجاع مي‌شد.


چه اهميتي دارد؟

آخرين آمارهاي سه ساله مرگ‌و‌مير مادران در انگلستان، نشان مي‌دهد که 22 مورد از اين مرگ‌‌ها ناشي از پره‌اکلامپسي بود که به‌نظر مي‌رسد 20 مورد آنها مربوط به مراقبت‌هاي زير حد استاندارد بوده و 14 مورد مربوط به عدم مراجعه بود. شايع‌ترين دليل مرگ مادر، خونريزي مغزي ثانويه به فشارخون سيستوليک کنترل نشده بود. 4 مورد از مرگ مادران مربوط بود به اشتباهات پزشک عمومي، از جمله ارجاع نامناسب به پزشک متخصص اورولوژي به دليل پروتئينوري، درمان سرپايي فشارخون به تنهايي، و ارجاع به ماما براي پيگيري زردي پيشرونده به سوي سندرم HELLP بود.

عوارض تهديدکننده مربوط به مادر شامل، فشارخون کنترل نشده و حوادث عروقي مغز، اکلامپسي، کنده‌شدن جفت؛ انفارکتوس کبدي و پارگي؛ انعقاد منتشر داخل عروقي؛ ادم پولمونر و نارسايي کليه بود.


پره‌اکلامپسي چگونه تشخيص داده مي‌شود؟

باليني

براساس راهکارهاي باليني، پره‌اکلامپسي وقتي تاييد مي‌شود که فشارخون در نيمه دوم بارداري بالاتر از mmHg‌90/140 و پروتئينوري با آزمون نواري ادرار (reagent stick testing) بالاتر از 1+ باشد که با نسبت کراتينين به پروتئين بيش از mg/mmol‌30 تاييد مي‌گردد. شروع اخير فشارخون بدون پروتئينوري همراه با ساير اختلالات اعضاي دروني مادري، مثل ترومبوسيتوپني يا افزايش آنزيم‌هاي کبدي، هم ممکن است نشان‌دهنده پره‌اکلامپسي باشد. برخي زنان تنها دچار افزايش فشارخون بدون پروتئينوري يا شواهدي دال بر اختلالات چندسيستمي پره‌اکلامپسي مي‌شوند که اين به‌عنوان فشارخون بارداري خوانده مي‌شود. در حدود 20% از زنان مبتلا به فشارخون بارداري به سمت پره‌اکلامپسي مي‌روند. مخصوصا اگر اين افزايش فشارخون قبل از هفته 34 بارداري ايجاد شده باشد.

در نيمه دوم بارداري، علايم زير به پزشک هشدار مي‌دهد تا فشارخون و پروتئينوري را بررسي کند: سردرد شديد با يا بدون او‌را؛ درد ناحيه اپيگاستر، با يا بدون تهوع و استفراغ؛ و ادم ناگهاني صورت، دست و پاها.

زنان با عوامل خطر قلبي - عروقي مثل فشارخون مزمن، ديابت قندي، چاقي(Kg/m2 35


بررسي‌ها

براي زنان باردار با شروع تازه فشارخون (mmHg‌90/140) و شروع پروتئينوري تازه (برابر يا بيش از 1+ پروتئينوري با نوار ادراري) بعد از هفته 20 بارداري، بررسي اين موارد لازم است:

شمارش کامل سلول‌هاي خون- براي بررسي تعداد پلاکت‌ها (پلاکت‌ها کمتر از L/109×100) و هموليز (آنمي با گلبول‌هاي قرمز قطعه‌قطعه). در پره‌اکلامپسي غلظت هموگلوبين معمولا به دليل افزايش غلظت خون به ميزان اندکي (> g/L‌120) افزايش مي‌يابد.

اوره و الکتروليت‌ها- براي بررسي اختلالات کليوي (افزايش غلظت کراتينين > µmol/L‌90)

آنزيم‌هاي کبدي- براي جستجوي ترانس‌آمينازها (آلانين آمينوترانسفراز> IU/L‌32)؛ آسپارتات آمينوترانسفراز > IU/L‌30)

نمونه ادراري يا جمع‌آوري ادرار 24 ساعته- براي تعيين پروتئينوري با اهميت از نظر باليني (نسبت پروتئين به کراتينين [بيش از mg/mmol‌30] يا جمع‌آوري ادرار 24 ساعته > mg‌300)

ارزيابي جنين- با سونوگرافي رشد جنين و حجم مايع آمينوتيک؛ و ولوسيمتري داپلر شريان نافي‌ مورد بررسي قرار مي‌گيرد.

نتايج اين آزمايش‌هاي خوني و ادرار در مدت چند ساعت آماده مي‌شود. چنانچه دريافت نتايج چند روز بيشتر زمان برد، پزشک عمومي بايد بيمار را براي ارزيابي‌هاي بيشتر مادر و همچنين بررسي‌ وضعيت جنين، به بيمارستان زنان ارجاع دهد.

تشخيص پره‌اکلامپسي در زناني که قبل از بارداري مبتلا به فشارخون بالا بوده‌اند مشکل است مخصوصا اگر با بيماري‌هاي کليوي توأم با پروتئينوري همراه باشد. تحت اين شرايط، پره‌اکلامپسي در نيمه دوم بارداري با نوسان شديد فشارخون يا پروتئينوري و معمولا درگيري ديگر اعضاي بدن، نظير ترومبوسيتوپني، افزايش ترانس‌آمينازهاي کبدي و کاهش رشد جنيني مشخص مي‌شود. اسيداوريک اغلب در پره‌اکلامپسي بالا مي‌رود اما افزايش آن به تنهايي از ارزش تشخيصي اندکي برخوردار است و نبايد مورد آزمايش قرار گيرد.


پره‌اکلامپسي چگونه تشخيص داده مي‌شود؟

برخلاف انتظار پره‌اکلامپسي ممکن است در مدت چند ساعت يا در طي هفته‌ها، پيشرفت کند. بر اساس توصيه‌هاي NICE لازم است مادران باردار براي ارزيابي سلامت خود و جنين و درمان‌هاي نگهدارنده فورا به بيمارستاني که تسهيلات لازم را براي زايمان اورژانس و احيا نوزادان نارس دارد، ارجاع شوند.

زايمان جفت باقي‌مانده تنها راه درمان پره‌اکلامپسي است. در صورتي که پره‌اکلامپسي بعد از هفته 37 بارداري تشخيص داده شود، بايد به زايمان فکر کرد. در هفته‌هاي 37-34 بارداري تصميم‌گيري براي انجام زايمان يک قضاوت باليني است که بايد خطرات ادامه بارداري مادر را با مزاياي جنين نارس مورد بررسي قرار داد.

قبل از هفته 34 بارداري، بايد تا جايي که امکان دارد براي رشد و تکامل جنين بارداري را طولاني‌تر کرد، درمان‌هايي مثل داروهاي ضدفشارخون مثل نيفيديپين آهسته‌رهش، لابتولول يا متيل‌دوپا که فشارخون بين mmHg‌80/130 و mmHg‌100/150 حفظ شود. شواهد کافي در حمايت از انتخاب اين داروها وجود ندارد. سولفات منيزيوم خطر تشنج اکلامپسي را کاهش مي‌دهد و کنترل وضعيت جنين، راهنماي خوبي براي زمان‌بندي زايمان خواهد بود. در صورت احتمال زايمان زودرس تجويز کورتيکواستروييدها رشد ريه جنين را تسريع مي‌کند.

هيپرتانسيون مادري معمولا 3-2 هفته بعد از زايمان برطرف مي‌شود اما گاهي ممکن است تا سه ماه بعد از زايمان نيز به طول انجامد. 15% از زناني که در بارداري اول دچار پره‌اکلامپسي شده‌اند ممکن است مجددا عود ‌داشته باشند. درصورتي‌که زايمان قبل از هفته 34 بارداري رخ داده باشد، اين خطر ممکن است به 25% هم برسد.

اگر زايمان قبل از هفته 28 بارداري اتفاق افتاده باشد، احتمال عود مجدد پره‌اکلامپسي 50% خواهد بود. مصرف روزانه آسپيرين با دوز اندک (mg‌100-75) در بارداري‌هاي بعدي و قبل از هفته 16 خطر عود مجدد پره‌اکلامپسي شديد را کاهش مي‌دهد.

در برخي از زنان اين فشارخون تا سه ماه بعد از زايمان ادامه پيدا مي‌کند. اين به‌نظر مي‌رسد که ناشي از فشارخون مزمن ناشناخته قبلي يا فشارخون ثانويه به سايرعلل باشد. حتي زناني که کاملا از پره‌اکلامپسي بهبود مي‌يابند هنوز در معرض خطر فشارخون يا بيماري‌هاي قلبي در سال‌هاي بعد زندگي هستند. اگرچه پيگيري رژيم ايده‌آل براي کاهش عوامل خطر بيماري‌هاي قلبي- عروقي هنوز ناشناخته است، اما اقدامات عملي در مراقبت‌هاي اوليه شامل تشويق به حفظ وزن ايده‌آل با تغذيه مناسب و ورزش و غربالگري فشارخون، هيپرليپيدمي و ديابت است.

منبع:

Pre-eclamsia. BMJ August 25, 2012; 345: 45.

 ترجمه :مژگان کریمی